黄政办〔2020〕24号

各区、县人民政府，黄山风景区管委会，黄山经济开发区管委会，黄山现代服务业产业园管委会，市政府各部门、各直属机构：

《黄山市医保基金监管信用评价办法（试行）》已经市政府第四十二次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

黄山市人民政府办公室  

                                          2020年10月26日    

黄山市医保基金监管信用评价办法（试行）

第一章  总  则

第一条  为推进黄山市医保基金监管信用体系建设，促进医保基金有效利用，提高医保基金使用效益，根据《国务院办公厅申博信用网,申博sunbet官网加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）、《国务院办公厅申博信用网,申博sunbet官网推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称医保基金监管信用管理是指医疗保障部门按照规定的指标、方法和程序，对医保基金监管对象使用医保基金等行为，开展信用积分管理、信用等级评价、信用评价应用等活动。

第三条  本办法适用于全市医保定点医疗机构、医保医师、医保护士，医保定点零售药店、医保药师，基本医疗保险参保单位，基本医疗保险参保人，药品（医用耗材）生产企业及配送企业（以下统称“信用主体”）。

第四条  医保基金监管信用评价坚持依法、公正、透明的原则，按照统一的内容、标准、方法和程序进行。

第五条  成立医保基金监管信用评价工作领导小组，由市政府分管领导任组长，市发展改革、财政、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、医保、税务等部门为成员单位，负责信用评价工作的组织实施。领导小组办公室设在市医保局，具体负责信用评价日常工作。

第六条  市医疗保障部门负责全市医保基金监管信用管理工作及市本级医保基金监管信用管理工作的组织和实施；各区县医疗保障部门负责辖区内医保基金监管信用管理工作的组织和实施。

第七条  信用评价结果的确定和发布遵循谁评价、谁确定、谁发布的原则。信用主体对信用信息评分和信用等级评定有异议的，可提供相关佐证材料向医保基金监管信用评价工作领导小组办公室申请重新核定。

第八条  各级医疗保障部门和个人未按规定权限和程序，不得将信用积分和等级评价等情况及相关资料向社会公布或泄露。

第二章  信用积分管理

第九条  信用积分是指根据医保基金监管信用评价指标及标准，对信用主体年度内使用医保基金等行为的信用信息进行评分的累计得分。

第十条  信用积分按自然年度设置基准分100分，根据信用主体的信用信息，采取定性定量的方式进行评定。

第十一条  分类设置信用评价指标及评分标准。

（一）医保定点医疗机构、医师、护士：主要围绕医保管理规范程度、提供医保服务行为、违规违约金额和频次、社会满意度等因素，设置评价指标及评分标准。

（二）医保定点零售药店、药师：主要围绕医保管理规范程度、提供医保服务行为、违规违约金额和频次、社会满意度等因素，设置评价指标及评分标准。

（三）基本医疗保险参保单位：主要围绕不按规定办理医疗（生育）保险登记、未按时足额缴纳医疗（生育）保险费且经责令限期改正逾期仍不改正情况，设置评价指标及评分标准。

（四）基本医疗保险参保人：主要围绕冒名、虚假、欺骗等手段套取医保基金金额、频次以及违反医保就医管理规定等因素，设置评价指标及评分标准。

（五）药品（医用耗材）生产企业及配送企业：主要围绕医药购销中给予回扣或其他不正当利益、涉税违法、实施垄断行为、不正当价格行为、扰乱集中采购秩序、恶意违反合同约定及社会满意等情况，设置评价指标及评分标准。

评价指标和评分标准另行制定。

第十二条  评价指标分核心指标和一般指标。信用主体存在核心指标规定情形的，不进行积分考评，直接定为E级。

第三章  年度信用等级评价

第十三条  年度信用等级评价是指根据信用主体年度所得信用积分评定当年信用等级。

第十四条  信用等级评价原则上每年开展一次，次年一季度前完成上年度的信用等级评价工作。

第十五条  信用等级划分为五级。A级为好，分值90分及以上；B级为良好，分值80分（含80分）—90分；C级为一般，分值70分（含70分）—80分；D级为较差，分值60分（含60分）—70分；E级为差，分值60分以下。

第十六条  市医疗保障部门根据年度信用积分提出信用主体信用等级初评意见，经医保基金监管信用评价工作领导小组集体研究审定信用等级评价结果，报黄山市社会信用体系建设领导小组办公室备案。

第十七条  信用主体当年有下列情形之一的，不参加当年度信用等级评价。

（一）医保定点医疗机构和零售药店：医保协议管理不满6个月；已解除医保服务协议管理；暂停或吊销执业许可证；因涉嫌欺诈骗保被立案查处尚未结案；已申请医保行政复议、提起行政诉讼尚未结案；医疗机构和零售药店转让、重组、停业装修；其他不应参加评价的情形。

（二）医保医师、护士、药师：暂停或吊销执业资格证；医保服务资格不满6个月；因涉嫌欺诈骗保被立案查处尚未结案；已申请医保行政复议、提起行政诉讼尚未结案；医保医师、护士、药师休假超过6个月；其他不应参加评价的情形。

（三）基本医疗保险参保单位：本评价年度内无参保缴费记录；因涉嫌欺诈骗保被立案查处尚未结案；已申请行政复议、提起行政诉讼尚未结案；其他不应参加评价的情形。

（四）基本医疗保险参保人：16岁以下未成年人（其失信情况纳入监护人医保基金信用积分管理）；因涉嫌欺诈骗保被立案查处尚未结案；已死亡；其他不应参加评价的情形。

（五）药品（医用耗材）生产企业及配送企业：企业被责令停产停业整顿；被吊销《药品生产许可证》或《药品经营许可证》；因涉嫌生产经营假劣药被立案查处尚未结案；企业申请歇业；其他不应参加评价的情形。

第四章  实施联合奖惩

第十八条  建立“红黑名单”制度。信用主体信用等级评定为B级及以上的，列入守信“红名单”；信用主体信用等级评定为D级及以下的，列入失信“黑名单”。“红黑名单”有效期为一年，次年度信用等级评价结果出台后更新。

第十九条  各成员单位应按照职责和权限，根据医保基金监管信用等级对信用主体实施联合激励或惩戒（具体激励和惩戒措施见附件）。

第二十条  各成员单位对信用等级结果运用情况按年度报送医保基金监管信用评价工作领导小组办公室备案。

第五章  责任追究

第二十一条  信用评价主体相关单位或者工作人员在信用评价工作中存在下列行为的，应当依法依规对有关责任人员、工作人员给予相应处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）在信用管理工作中失泄密的；

（二）在信用信息调查或核实时，故意隐瞒、歪曲或不如实提供信息的；

（三）在信用管理工作中存在滥用职权、徇私舞弊的；

（四）在信用管理工作中玩忽职守，造成严重失误的。

第二十二条  医保基金监管信用评价工作领导小组办公室应当定期督促和检查各相关部门开展信用评价和实施奖惩工作情况。

第六章  附  则

第二十三条  医保基金监管信用评价的有关资料按档案管理规定，及时整理、登记、录入、制卷、归档。

第二十四条  本办法由市医保局负责解释。

第二十五条  本办法自2020年12月1日起施行。

附件：1. 守信联合激励措施清单

2. 失信联合惩戒措施清单

附件1

守信联合激励措施清单

附件2

失信联合惩戒措施清单