号: 003139067/202011-00100 信息分类: 文字解读
主题分类: 综合政务,卫生、体育 发文日期:
发布机构: 黄山市人民政府办公室 发布日期: 2020-10-30
生效日期: 有效 废止日期:
发布文号: 词: 医保基金
内容概述: 性: 有效

【文字解读】《黄山市医保基金监管信用评价办法(试行)》

作者:市信息公开 发布时间:2020-10-30 11:36 信息来源:市医保局 阅读次数:

2020年10月26日,黄山市人民政府办公室出台了《黄山市医保基金监管信用评价办法(试行)》,这是安徽省首个以政府名义出台的申博信用网,申博sunbet官网医保基金监管信用管理的基础性制度,有助于进一步发挥信用在创新监管机制、提高监管能力和水平等方面的作用,推动对医保基金的精细化管理。现将有关政策解读如下:   

一、起草背景

当前,虚构医疗服务、恶意挂床住院、串换药品、以药换物、以药换药、盗刷冒刷社保卡、伪造虚假票据报销等欺诈骗取医保基金的违法违规行为频出,加之医药领域给予回扣、垄断控销等行为造成药品和医用耗材价格虚高、医疗费用过快增长,这些行为都造成了医保基金大量流失,加重人民就医负担,侵害群众切身利益,造成了恶劣的社会影响。对此,安徽省医疗保障局《申博信用网,申博sunbet官网开展省级医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》(皖医保秘〔2019〕44号)选定6个城市分别作为基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点,我市为基金监管信用体系建设试点城市之一。省局要求强化医保基金监管,探索建立医保基金监管信用评价相关标准、规范和指标体系,建立医保信用“红黑名单”制度,健全信用记录,引导医药机构、医护人员、参保人等各类信用主体自觉遵法守规,让医保诚信成为医保领域的共同追求。

二、制定依据

(一)《中华人民共和国社会保险法》第六条:国家对社会保险基金实行严格监管。国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度,保障社会保险基金安全、有效运行。县级以上人民政府采取措施,鼓励和支持社会各方面参与社会保险基金的监督。

(二)《申博信用网,申博sunbet官网加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》(国办发〔2019〕35号):按照依法依规、改革创新、协同共治的基本原则,以加强信用监管为着力点,创新监管理念、监管制度和监管方式。

(三)《申博信用网,申博sunbet官网推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号):建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制,将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作,依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设,制定并落实自律公约,促进行业规范和自我约束。

(四)《国家医疗保障局申博信用网,申博sunbet官网建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》(医保发〔2020〕34号):国家医疗保障局建立医药价格和招采失信事项目录清单,实行动态调整,列入目录清单的失信事项主要包括在医药购销中给予回扣或其他不正当利益(以下简称“医药商业贿赂”)、涉税违法、实施垄断行为、不正当价格行为、扰乱集中采购秩序、恶意违反合同约定等有悖诚实信用的行为。自本意见印发之日起,医药企业(含药品生产许可持有人、药品和医用耗材生产企业、与生产企业具有委托代理关系的经销企业,以及配送企业,下同)在定价、投标、履约、营销等过程中,通过目录清单所列失信事项牟取不正当利益的,纳入医药价格和招采信用评价范围。

(五)《安徽省人民政府申博信用网,申博sunbet官网建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设的实施意见》(皖政〔2017〕24号):加快推进全省社会信用体系建设,加强信用信息归集、公开和共享,坚持褒扬 诚信、惩戒失信,部门联动、社会协同,依法依规、保护权益,突出重点、统筹推进的基本原则,构建政府、社会共同参与的跨地区、跨部门、跨领域的守信联合激励和失信联合惩戒机制,促进市场主体依法诚信经营,维护市场正常秩序,营造诚信社会环境。

(六)《黄山市人民政府办公室申博信用网,申博sunbet官网印发黄山市改革完善医疗卫生行业综合监管制度实施方案的通知》(黄政办秘〔2020〕57号):全文。

三、制发过程

2019年黄山市医疗保障局被纳入省信用评价体系试点单位,2020年5月11日、7月14日、7月28日、8月3日、8月10日、8月19日、8月26日、8月27日组织医保系统专题讨论8次及数次咨询信息化建设专家,8月5日市医保局赴区县组织调研,充分借鉴其他试点城市经验,形成征求意见稿。在8月19日市政府召开的医保基金监管推进会上进行专题研究讨论,广泛征求市医保基金监管信用评价工作领导小组成员单位意见后形成了《评价办法》,9月10日组织定点医药机构、医保医师、医保护士、医保药师、参保单位、参保人、药品(医用耗材)生产企业及配送企业九类信用主体代表座谈交流,9月7日到10月9日期间面向社会公开征求意见,认真研究吸纳有关意见建议后形成了《评价办法(审议稿)》,10月21日经市政府第四十二次常务会议审议通过,10月26日,以市政府办文件正式出台。

四、主要内容

《黄山市医保基金监管信用评价办法(试行)》共有六章二十五条。第一章总则,共8条,主要明确办法的制定依据、监管内容、适用范围、执行原则、成立工作领导小组等;第二章信用积分管理,共4条,主要明确了信用积分的概念定义,细化了各类信用主体的评价指标及评分标准;第三章年度信用等级评价,共5条,主要明确了五类信用等级、等级评定流程及当年度不参加信用等级评价的情形等;第四章实施联合奖惩,共3条,主要明确建立“红黑名单”制度和实施联合奖惩;第五章为责任追究,共2条,主要明确对信用评价主体相关单位或个人发生失泄密、隐瞒歪曲事实、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等失职行为进行责任追究;第六章为附则,共3条,主要明确了有关资料的档案管理、解释单位、施行日期等。

五、创新举措

一是明确信用主体。明确医保基金监管信用主体为全市定点医药机构、医保医师、医保护士、医保药师、参保单位、参保人、药品(医用耗材)生产企业及配送企业等九类。

二是实施积分管理。信用积分按自然年度100分为基准分,通过分类设置信用评价指标及评分标准,依据各类信用主体年度信用信息情况,采取定性、定量的方式评定分值,分别确定A、B、C、D、E 5类信用等级。

三是实施联合奖惩机制。通过建立“红黑名单”制度,等级评定为B级及以上的,列入守信红名单,D级及以下的,列入失信黑名单,采取与医保总额控制、医保签约资格、监管强度、获奖表彰、晋职晋升、配送权限等相结合的措施,实施联合守信激励和失信联合惩戒机制。

四是严格履职尽责。对依法依规处理医保信用评价主体相关单位或者工作人员在信用评价工作中失泄密、隐瞒歪曲事实、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等失职行为进行了明确规定,切实强化自我监督,严格依规履职尽责。

六、下一步工作

认真贯彻落实《黄山市医保基金监管信用评价办法(试行)》,进一步强化我市医疗保险基金监督管理力度,提升医保基金监管效率,规范医保基金参与主体的诚信行为,维护参保人员的合法权益,促进行业诚信自律,构建良好的医保诚信环境。

七、名词解释

医保基金监管信用管理是指医疗保障部门按照规定的指标、方法和程序,对医保基金监管对象使用医保基金等行为,开展信用积分管理、信用等级评价、信用评价应用等活动。

信用积分是指根据医保基金监管信用评价指标及标准,对信用主体年度内使用医保基金等行为的信用信息进行评分的累计得分。

年度信用等级评价是指根据信用主体年度所得信用积分评定当年信用等级。

八、政策咨询电话
    如有对《办法(试行)》不理解之处,可咨询黄山市医保局,咨询电话:0559-2580861,联系人:汪浩宇(工作日8:00-12:00,14:30-17:30)。